お問い合わせ

希少てんかん症候群登録システム RES-Rのホームページをご覧いただきまして誠にありがとうございます。
ご質問やご相談など、お気軽にお問い合わせください。

お問い合わせフォーム 入力項目

必須項目は必ず入力してください。
以下の各項目をご入力いただき、「送信」ボタンをクリックしてください。
原則として、土・日曜日、祝祭日(年末年始を含む)を除く日にメールもしくはお電話にてご連絡をいたします。

お名前
例:須後 伊太郎
フリガナ
例:スゴ イタロウ
ご住所 - 例:〒420-8688

例:静岡市葵区漆山886
お電話番号 - -
例:000-000-0000
FAX番号 - -
例:000-000-0000
メールアドレス
例:xxxxx@res-r.co.jp アドレスを再度ご確認ください
お問い合わせ内容

※記入に関してのお願い
ご記入にあたっては、文字化け防止のため、「半角カタカナや特殊記号、外字」の入力はご遠慮ください。(できれば、「英字、数字は半角」「ひらがな、カタカナ、漢字は全角」にてお願いします。)
メールアドレスは正確にご記入ください。不正確の場合にはメールでの回答ができません。また、RES-R からの返信が拒否されることのないよう、設定をご確認ください。